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System statt Strategie

Umgang mit Fehlern
System statt Strategie

System statt Strategie
Die Art und Weise, wie die Mitarbeiter einer Organisation mit Fehlern umgehen, spielt eine große Rolle in jedem Fehlermanagement-SystemBild: Andrey Burmakin/Fotolia.com
Fehlervermeidung und Fehlermanagement sind keine voneinander getrennten Strategien. Sie bilden stattdessen eine umfassende Verwaltungseinheit. Fehlervermeidung muss dabei die erste Priorität haben und als ein Teil des Fehlermanagement-Systems betrachtet werden. Die FMEA bildet dessen Kern.

In verschiedenen Bereichen wird immer noch behauptet, dass Fehler unvermeidlich wären. Aus diesem Grund wurde das Fehlermanagement als zweite Strategie entwickelt beziehungsweise angewendet, die mit dem Fehlerproblem wirksam umgehen kann.

Während unter „Fehlervermeidung“ meistens die Minimierung der Anzahl der Fehler an sich beschrieben wird, wird mit „Fehlermanagement“ die Minimierung der negativen Auswirkungen von Fehlern (Fehlerfolgen) definiert.
Das Problem liegt in der Betrachtung der beiden Begriffe als zwei voneinander getrennte Strategien. Fehlermanagement ist der bewusste und strukturierte Umgang mit Fehlerdaten, -informationen und -erfahrungen einschließlich äußerer Faktoren sowohl auf der Projektebene als auch auf der Unternehmensebene. Es soll in der Lage sein, Vermeidungs-, Entdeckungs-, Beseitigungs- und Dokumentationsmaßnahmen zu generieren. Somit kann ein Fehlermanagement die frühzeitige Vermeidung von Wiederholungsfehlern ermöglichen, den sicheren Umgang mit Fehlern unterstützen, die fließende Produktion der Fehlerinformationen durch kontinuierliche beziehungsweise systematische Analysen garantieren, die Ausnutzung von Fehlerinformationen nachhaltig halten und die vorhandenen Barrieren abbauen.
Dabei ist das Managen von Fehlern kein einmaliger, sondern ein kontinuierlicher Prozess, der ein Verständnis und eine Motivation aller Mitarbeiter voraussetzt. Somit bilden Fehlervermeidung und Fehlermanagement eine umfassende Verwaltungseinheit bezüglich des Umgehens mit Fehlern. Die Fehlervermeidung muss dabei als erste Priorität betrachtet werden. Das heißt: Fehlervermeidung ist in diesem Sinne ein Teil des Fehlermanagements.
Eine Chance für ein schnelleres und effizienteres Management menschlicher Fehler liegt in der Durchführung eines Systems zur Vermeidung, Erfassung und Reduktion menschlicher Fehlerfaktoren unter Berücksichtigung äußerer Faktoren. Fehlermanagement sollte am besten nicht als Strategie, sondern als System implementiert werden, das verschiedene Strategien einschließen kann.
Darauf aufbauend umfasst ein Fehlermanagement-System Ziele, Implementierungsphasen, Implementierungsprozesse, Instrumente und Hilfsmittel. Dieses System muss individuell auf das Unternehmen und ihre Bedürfnisse zugeschnitten werden. Damit ein Fehlermanagement-System wirksam implementiert werden kann, müssen die notwendigen Rahmenbedingungen dafür im Unternehmen etabliert werden. Sie bestehen aus den personellen, finanziellen, technischen, zeitlichen, organisatorischen, gesetzlichen und den Wissens-Rahmenbedingungen.
Außerdem müssen die Schnittstellen zwischen der Unternehmens- und der Projektebene sorgfältig berücksichtigt werden. Weiterhin müssen die Merkmale dieses Systems umrissen und die möglichen Barrieren der Implementierung sowohl auf der Unternehmensebene als auch auf der Projektebene klar definiert werden. In diesem Zusammenhang ist die positive Fehlerkultur der Erfolgsfaktor der optimalen Implementierung jedes Fehlermanagement-Systems.
Bevor in der Organisation das Thema Fehlermanagement etabliert und ein Fehlermanagement-System implementiert werden kann, müssen viele Barrieren, die die nachhaltige Implementierung verhindern können, abgebaut werden. Dazu gehört vor allem die negative Fehlerkultur zu reformieren und eine positive transparente Fehlerkultur zu etablieren.
Die Art und Weise, wie die Mitarbeiter einer Organisation mit Fehlern umgehen, spielt eine große Rolle in jedem Fehlermanagement-System. Aus diesem Grund sollen die folgenden Basiselemente beim Etablieren einer neuen Fehlerkultur zu Grunde gelegt werden:
  • Fehler verstehen,
  • Fehler gestehen,
  • Fehler analysieren und
  • Fehlerinformationen nachhaltig verwenden
  • FMEA bildet die Brücke
  • Die FMEA-Methode ist der Kern jedes Fehlermanagement-Systems. Sie unterstützt mit anderen Instrumenten (zum Beispiel Fehlerschlüsseln) und Hilfsmitteln das oben beschriebene Managen von Fehlern. Dank des fließenden und transparenten Ablaufs der FMEA können potenzielle Fehler gemanagt und vermieden werden. Mit weiteren Entwicklungen und Anpassungen, die schon in mehreren Bereichen gemacht wurden, kann die FMEA-Methode menschlich und nachhaltig durchgeführt werden und zukunftsfähig bleiben.
Dabei soll die FMEA auch eine Brückenrolle zwischen den oben genannten Schnittstellen spielen. Diese wichtige Rolle verhindert den Verlust der Fehlerinformationen, indem die projektbezogenen Fehlerinformationen systematisch dokumentiert und auf der Unternehmensebene kommutativ, kumulativ und kontinuierlich genutzt werden.
Auch bei der Etablierung einer positiven Fehlerkultur in der Organisation spielt die FMEA-Methode eine zentrale Rolle. Das FMEA-Team sorgt nicht nur für die Durchführung der FMEA, sondern auch für eine selbstbewusste Atmosphäre, die die Fehlerkommunikation unterstützen kann. Somit werden die beiden ersten Basiselemente der positiven Fehlerkultur gefördert. Weiterhin liefert die FMEA-Methode eine systematische Fehleranalyse und anschließend eine Risikobewertung mit Risikoprioritätszahl (RPZ). Die RPZ ermöglicht Mitarbeitern der Organisation die Vorstellung der Fehler in einer anderen Dimension. ■

Der Autor
Dr.-Ing. Bashar Hassoun Leiter AfQ – Akademie für Qualitätsmanagement
TAW
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