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Die neue Anforderung der ISO 9001:2015 an das Verhindern menschlicher Fehler

Fehler sind menschlich

Voraussetzung für den sicheren Umgang mit menschlichen Fehlern ist die Betrachtung des Personals als Hauptelement jedes Fehlermanagementsystems und die Etablierung einer neuen Fehlerkultur, die menschliche Fehler als Chance begreift Bild: industrieblick/Fotolia.de
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Für das Entstehen von Mängeln, Schäden, Versagen von Bauteilen und sogar von Unfällen werden häufig menschliche Fehler verantwortlich gemacht. Die neue ISO 9001:2015 fordert die Durchführung von Maßnahmen zur Verhinderung menschlicher Fehler. Doch wie können die menschlichen Fehler systematisch und nachhaltig verhindert werden?

Die DIN EN ISO 9000 : 2015 definiert Fehler als „Nichterfüllung einer Anforderung“. Der Begriff Fehler ist hier sehr negativ geprägt. Eine Definition für den Begriff „menschlicher Fehler“ ist nicht in dieser Norm zu finden. Jedoch bestimmt die Norm im Punkt 3.10.3 den menschlichen Faktor als „Merkmal einer Person, die Auswirkung auf ein zu betrachtendes Objekt hat“.

Eines der größten Hindernisse für einen bewussten Umgang mit den Fehlern im Unternehmen beziehungsweise für die Ausnutzung von Fehlerinformationen ist die fehlende Betrachtung der subjektiven Seite dieser Fehler sowohl bei der Risikobewertung als auch bei der Planung der Schulung des Personals. Voraussetzung für ein erfolgreiches Konzept zum sicheren Umgang mit den menschlichen Fehlern ist auf der einen Seite die Betrachtung des Personals als Hauptelement jedes Fehlermanagement-Systems und auf der anderen Seite die Etablierung einer neuen Fehlerkultur, welche die menschlichen Fehler als Chancen (Informationsquellen zur Verbesserung) ansehen kann.
Es ist davon auszugehen, dass alle Fehler im Prinzip menschliche Fehler sind. Daher ist zu prüfen, wo beim Auswählen, Bestellen, Herstellen, Liefern, Lagern, Dosieren, Mischen, Benutzen oder Durchführen ein Mensch einen Fehler gemacht hat. Die Arten der menschlichen Fehler können wie folgt formuliert werden:
  • Unterlassung: Die gewünschte Handlung wird nicht durchgeführt.
  • Teil-Unterlassung: Die gewünschte Handlung wird nicht komplett durchgeführt.
  • Fehlverhalten: Die gewünschte Handlung wird nicht korrekt durchgeführt.
  • Teil-Fehlverhalten: Die gewünschte Handlung wird nicht akribisch durchgeführt.
  • Fehlleistung: Es wird eine nicht gewünschte Handlung durchgeführt.
Ursachen menschlicher Fehler sind: Nicht-Wissen (Mangel an Ausbildung, Erfahrung etc.), Nicht-Können (aus physischen, psychischen oder sozialen Gründen) oder Nicht-Wollen (Mangel an Durchsetzungsfähigkeit, Arbeitsinteresse etc.).
Der große Anteil der menschlichen Fehler, die zeitliche Verteilung und der Beseitigungsaufwand ihrer Folgen unterstreichen nachdrücklich die Notwendigkeit der Etablierung eines nachhaltigen Fehlermanagementsystems im Unternehmen.
Das wichtigste Merkmal eines Managementsystems für menschliche Fehler ist die intensive Betrachtung der subjektiven Seite dieser Fehler. Diese Betrachtung ermöglicht eine bessere Beschreibung beziehungsweise ein besseres Verständnis der Ursachen, Arten und Folgen der menschlichen Fehler. Die Förderung des Prinzips, aus Fehlern zu lernen, muss in allen Phasen dieses Systems vorhanden sein. Dabei wird die ausführungsnahe Schulung des Personals durch Zugriff auf Fehlerinformationen verbessert.
Das Betrachten der menschlichen Fehler als Erkenntnisquelle ist ein weiteres Merkmal dieses Systems. Dementsprechend ist das Fehlermanagement als der bewusste und strukturierte Umgang mit Fehlerdaten, -informationen und -erfahrungen einschließlich äußerer Faktoren sowohl auf der Projektebene als auch auf der Unternehmensebene zu betrachten. Dabei spielt die nachhaltige Gestaltung eine wichtige Rolle. Ziele, Phasen, Aufgaben, Prozesse und Teilprozesse dieses Systems sollten nachhaltig vordefiniert werden.
Bei der Definition der Ziele ist darauf zu achten, dass diese Ziele keine hundertprozentig fehlerfreien Leistungen versprechen. Sie sollten hingegen einen sicheren Umgang mit den menschlichen Fehlern und eine optimale Ausnutzung der Fehlerinformationen garantieren. Weitere Merkmale dieses Systems sind:
  • Einheitliche und umfangreiche (subjektiv, objektiv, qualitativ, zeitlich und monetär) Beschreibung der Ursachen, Arten und Folgen der menschlichen Fehler, so dass kein Missverständnis zwischen den Beteiligten entstehen kann. Um dies zu erreichen empfiehlt sich einen Fehlerschlüssel zu verwenden.
  • Fachliche, akribische und keine allgemeine Bewertung des Risikos der menschlichen Fehler (Methoden und Werkzeuge des Qualitätsmanagements sollten subjektiv und menschenorientiert angepasst oder eingesetzt werden: zum Beispiel M-A-FMEA oder Human-FMEA). Die Bewertung der Leistungsfähigkeit einer Person (nach seinen Fehlern) hingegen muss objektiv, sachlich und ohne subjektive Schätzung geschehen, etwa Anhand von Fehlerfaktoren und -profilen.
  • Keine Informationsverschwindung: Dieses System sollte verhindern, dass die Informationen der menschlichen Fehler (insbesondere subjektive und monetäre Informationen) verloren gehen, indem die Projektinformationen systematisch dokumentiert und auf der Unternehmensebene gesammelt, aufbereitet und kontinuierlich für andere Projekte genutzt werden. Dadurch wird die Nachhaltigkeit der menschlichen Fehler als Lernressourcen im Unternehmen erreicht.
  • Angemessene Aufteilung der Gesamthaftung: Im Rahmen des Systems sollte die Gesamthaftung für das Fehlermanagement gerecht und angemessen aufgeteilt werden.
Durch die Durchführung eines Managementsystems für menschliche Fehler sollte sowohl das Human Error Science (HES) als auch das Human Error Engineering (HEE) im Unternehmen etabliert werden. Der Unterschied zwischen HES und HEE wird dabei deutlich als Teil der positiven Fehlerkultur verankert. ■

Der Autor
Dr. Bashar Hassoun
Leiter AfQ Akademie für Qualitätsmanagement
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